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ADR.AU 1.1.2012 PORTO-RICO, ILES VIERGES Nit IMPÔT DE SOLIDARITÉ N022 ZL£0000696 SUR LA FORTUNE 2013 DECtARA1I0N SIMPLIFIÉE Pour vous renseigner, un numéro 01 57 33 83 00 ou encore, une adresse internet [email protected] Signez la déclaration et renvoyez-la SIP NON RESIDENTS NOISY-LE-GRAND o o à votre centre des finances publiques 10 RUE DU CENTRE TSA 1 0010 93465 NOISY-GD CEDEX Date limite de dépôt ME» lune/ • Egaw • Fnenra 17 JUIN 2013 rem ousA CORIMEII: cco' pli 63 AUVERGNE PIC 06.05.13 C10096 11111111111111111111111111111 9690000372 0035 REPUBLIQUE FRANÇAISE REPOATEZ.VOUSAIA NOIKE M EPSTEIN JEFFREY E DIRECTION GÉNÉRALE DES FINANCES PUBLIQUES 6100 RED HOOK QUARTER SUITE B 3 SAINT THOMAS ADRESSE D'ENVOI ETATS UNIS D AMERIQUE VOTRE ÉTAT CIVIL Rectifiez si nécessaire en écrivant sut la ligne en:beau-dessous 10 Momie& nr) Madame n 20 Aionsieut Ll Madame D Nom 11 EPSTEIN 21 Confiez si nécessaire Nom de naissance 12 22 Prénoms 13 JEFFREY E 23 Date de naissance 14 20 01 1953 24 Lieu de naissance 15 99 NEW YORK USA 25 °épi Commune Commune VOTRE ADRESSE Adresse au Re jatnier 2013 si elle ddlere de relie pré'eflfiMét Numéro et nie Appartement 6 Résidence étage Commune Code postal Commune IDENTITÉ ET ADRESSE DU DÉCLARANT S'IL N'EST PAS LE REDEVABLE Qualité et identité Représenta:tuée! U MandataireLJ Miller ❑ Nom et prénom Numéro et rue Appartement Résidence Odt I I Esc. EtageI IAPPait Cormuune Code postal Commune VOTRE SITUATION DE FAMILLE Si la situation indiquée est inexacte, corrigez page 2 en cochant les cases correspondant à votre situation VOUS ETES CELIBATAIRE SIGNATURE DU OU DES DÉCLARANTS A 2013 Téléphone Adresse intemet fa migrai:4 4»a en- eue, 6 ne 1918 • leireavereve Rw5 pane: arred« en daintYl Astot 'anion«, ema Wdeamdrr ler rfeer.enan fen faune» resenn Jupe, rte ivne antre do fntencri Pubthori lesAavves Peal aie« kW Mie" imat KM de 9eSLOI e de te',exempt pe nelarvrembat 654'4. EFTA01221168